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硬手段：严密监管抗菌药物使用
刚柔并济把抗菌药物使用导入正轨
发布时间：2015-04-27 11:39:35 来源：华西医学继续教育网 浏览次数：0 次硬手段：严密监管抗菌药物使用
世上最严的“限抗令”出台已经4年，医院如何遏制抗菌药物滥用？使抗菌药物使用合理、趋利除弊？上海交通大学医学院附属瑞金医院在抗菌药物管理中打出了“组合拳”。
“自2009年原卫生部出台抗菌药物管理的有关规定之后，我院就积极响应，很快制订出适合医院管控的一系列抗菌药物管理措施，从院长到职能处室负责人、科室主任、全体医务人员人人参与。”瑞金医院副院长陈尔真教授介绍，这套覆盖全院的管理措施，首先要做的，就是把抗菌药物使用置于严密的监管之下。
为了实现这一目标，该院建立起抗菌药物管理领导小组与工作小组，并明确工作职责，院长是第一责任人，制订医院抗菌药物临床应用专项整治方案、抗菌药物治疗性与预防性应用原则及制度、抗菌药物品种目录（首选44种）和采购品规目录（首选67种），让抗菌药物使用、监管“有规可依”。
同时，将监管职责细致分解、明确责任，医务处、院感科、质控办、药剂科、临床微生物科、感染疾病科、信息科和临床科室等共同参与管理，协同配合，尤其注重抗感染专业人员的培养。
该院充分利用HIS系统进行抗菌药物监管的模块加载，让不该用的抗菌药物“开不出来”。陈尔真介绍，这是釜底抽薪的一套办法，具体“招数”是严格人员资质管理，抗菌药物分级使用。医院定期对医师和药师进行抗菌药物临床应用知识的培训与考核，通过者获得相应级别抗菌药物的处方与调剂权限，并由信息系统自动控制。“比如，门诊抗菌药物使用就限制了单次使用量、日使用频次、再次开具间隔时间、避免同类抗菌药物开具提示等，一旦超限，系统会自动提示医生无权录入。如确实需要使用，要请上级医生授权。”陈尔真举例说。
瑞金医院对于围手术期预防性使用抗菌药物的管控更为严格。根据手术切口类别的不同，HIS系统绑定抗菌药物选用类型、时限、范围，并由临床药师进行后台监控。“如果病情特殊，确实需要超规格用药，则需要说明情况，并由有相应级别的专家填写审核表后方可使用。”陈尔真介绍。
而所有上述抗菌药物使用情况，该院都会定期监测、评估、考核，HIS系统设抗菌药物排名查询模块，可每月自动生成相关信息。陈尔真坦言，几年来，对于抗菌药物不合理使用确实有过处罚，但也正是动真格，才造就了大家的高度自觉。
软技巧：多管道服务合理用药
一面立规矩、严监管，一面重服务、强意识。瑞金医院检验科副主任、临床微生物科主任、医院感染控制科主任倪语星告诉记者，他的工作主要在后者，更讲技巧，要求细致、周密和软性、主动服务。
在瑞金医院，HIS系统除了监管和限权，还有一个重要功能，即在使用抗菌药物前发出病原微生物送检提示。而这些检查结果能帮助了解整个医院抗菌药物耐药情况。“我们的耐药监测是常规的，已经有20多年历史，形成了一个不断地总结、分析、反馈的机制。”倪语星解释，医院每个季度总结、反馈一次，年底再把全年的资料统计分析后做成小册子发给每位医生，指导合理使用抗菌药物。
他随手拿出一本今年初发的《2013瑞金医院细菌耐药监测手册》，里面各种主要目标细菌的敏感和耐药情况一目了然。细菌耐药率超过30%的抗菌药物会用红色标出，提醒临床引起重视，慎重经验用药；细菌耐药率超过50%的抗菌药物，要求参照药敏试验结果选用；而对于细菌耐药率超过75%的抗菌药物，则要求停用该类药物。监测部门会根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复使用。
倪语星介绍，该院每个新进人员培训，都会将这个小册子和抗菌药物使用规范作为重要内容。而在职医生也要求接受频繁的专项培训，仅今年上半年已培训了4次。
堵漏洞：扫除院感防护“死角”
不仅仅要对医务人员进行培训，瑞金医院的每一位员工，甚至是保安、保洁等后勤员工，都要进行相应的院感培训。在倪语星看来，要减少抗菌药物的使用，就要做好院内感染控制，清扫耐药菌的孳生土壤。而院感防护，则涉及医院管理的方方面面。在瑞金医院，院感控制管理试图覆盖这些方面，使防护不留死角。
他说，医院感染控制科要参加医院所有医疗方面的会议；抗菌药物采购、院感防控需要的一次性材料采购；各种基建、装修等。“大到环境布局，小到水龙头的款式是否符合感控标准，我们都要给出意见。” 倪语星说。
给予院感防控多大的权威，多少重视，直接决定医院院感防控的水平和效果。在该院，感控科既是监督者、评价者，可以直接根据感控水平、抗菌药物使用情况等给临床科室的绩效考核打分；同时也是协作者，与临床科室携手对付细菌耐药。
多管齐下，瑞金医院收获了抗菌药物合理使用的显著成果：围术抗菌药物用药时间合格率从2005年4月的51.19%升至2012年10月的99.99%。围术期抗菌药物使用天数方面，Ⅰ类手术从2005年4月的平均每例5.84天降至2012年10月的1.38天；Ⅱ类手术从2005年4月的平均每例4.25天降至2012年10月的3.28天。围术期抗菌药物使用级别合格率，从2005年4月的25.03%升至2012年10月的82.76%。
筑防线：编织抗菌药物合理使用网
陈尔真表示，未来，该院还将通过进一步推进和落实相关法律、法规、规章和规范性文件；强化处方点评制度，对抗菌药物处方进行动态监测及超常预警、干预，加强病原学检查；加强抗菌药物临床应用管理，加强宣传、教育、培训和督查等，持续改进，扩大“战果”。
但就抗菌药物合理使用来说，需要更多医疗机构、社会、患者共同参与，织密织大防护网。各级各类医院都要动员起来，自觉抵制药物滥用行为和意识，并积极参与细菌耐药监测；基层医疗机构的合理用药培训要跟上；医院管理者要转变观念，走出“院感防控是纯投入、无产出”的误区，重视院感控制在提高救治成功率、减少医患纠纷、提高公众整体健康水平等方面的隐性收益。
该院重症医学科主任瞿洪平强调，临床医生对抗菌药物的管理要从粗放型向精细化方向转变。使用的抗菌药物要能覆盖目标病原微生物；使用时机越早效果越好；给药剂量适当；给药途径合理。同时满足这四个条件，就是一个良好的药物治疗方案。
“总而言之，这是一个系统工程，我们大家都要积极行动，努力作为。”陈尔真说。
转自《健康报》
